¿Qué dice la norma NOM 004 SSA3 2012?

La NOM-004-SSA3-2012 tiene un propósito muy claro: establecer reglas precisas y necesarias para la creación, manejo y protección de los expedientes clínicos.

En un país tan grande como México, es clave estandarizar el uso y creación de expedientes clínicos. Esto facilita que indiferentemente de dónde se esté, distintos profesionales de salud puedan leer bien la información de un paciente, mejorando así la calidad de la salud.

Si por otro lado, no eres profesional de salud y estás leyendo este artículo, debes saber que la NOM 004 también vela por tus derechos al obligar a mantener la confidencialidad de tus datos, reconociendo que solo tu eres el dueño de esta información.

Esta norma oficial mexicana se aplica en hospitales públicos, privados y de seguridad social, así que afecta a casi todos los lugares donde recibes atención médica en México.

¿Estás en la NOM 004 correcta? Si estás buscando la norma relacionada a Dispositivos de Seguridad en Maquinaria, la que necesitas es la NOM-004-STPS-1999.

¿Qué es un expediente clínico? 

Pero, ¿qué es un expediente clínico? En términos muy simples, un expediente clínico es el archivo que contiene toda la información sobre la salud de un paciente, desde exámenes y laboratorios que se hacen, hasta medicamentos recetados, entre varios otros.

Una definición mucho más amplia es la que la misma NOM 004 ofrece. Al margen del tema de este artículo vale la pena repasarla:

“Expediente clínico es el conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.”

Privacidad de la información

La privacidad de la información en el contexto de la NOM-004-SSA3-2012 es un aspecto crítico que protege tanto a los pacientes como a los profesionales de la salud. 

Según la norma del expediente clínico, estos documentos son propiedad de la institución médica o del prestador de servicios médicos que los genera, pero el paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para proteger su salud y confidencialidad. 

Los datos personales en el expediente clínico, que permiten la identificación del paciente, no deben ser divulgados y cualquier publicación o divulgación con fines médicos, educativos o de investigación requiere el consentimiento escrito del paciente. 

Recuerda que la NOM 004 establece que los expedientes clínicos deben ser conservados por al menos 5 años.

¿Se pueden usar expedientes clínicos electrónicos?

Sí se pueden usar expedientes clínicos digitales.

La norma deja claro en el punto 5.12 que de forma optativa si el profesional de la salud o institución médica lo quisiera, pueden elegir usar formatos electrónicos, entre otros tipos de soporte. Veamos la cita textual:

“De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración de un expediente clínico, en los términos de las disposiciones jurídicas aplicables.”

En lo que respecta al uso de firmas digitales por parte de los profesionales de salud, la normativa también lo avala según lo que establece el punto 5.10:

“Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.”

Adicionalmente, en 2012 se publica tamién la NOM-024-SSA3-2012, que habla específicamente sobre Sistemas de Información de Registro Electrónico para la Salud (SIRES, por sus siglas). Esta norma avala el uso de expedientes clínicos electrónicos y establece sus requisitos específicos.

Requisitos del expediente clínico

Para empezar, la norma 004 establece que todo expediente debe contener la siguiente información general básica: 

• el tipo de establecimiento y su nombre, dirección, y si corresponde, institución a la pertenece.
• la razón y nombre de la entidad propietaria o concesionaria, si es relevante.
• datos del paciente, incluyendo su nombre, género, edad y dirección.

Fuera de estas generalidades, se establecen parámetros específicos para la historia clínica y las notas médicas.

Historia clínica

Se establece que los siguientes elementos deben ser incluidos en este órden específico:

1. Interrogatorio
2. Exploración física
3. Estudios realizados
4. Diagnósticos
5. Pronóstico
6. Indicación terapéutica

Recordemos que secciones como la Exploración Física se ajustarán según a la necesidad específica de la especialidad médica, pero como mínimo debe contener un habitus exterior, signos vitales, peso y talla. 

Para secciones como el Interrogatorio también habrá particularidades según la especialidad médica y el interrogatorio por aparatos y sistemas que se hará. Pero como mínimo se debe hacer una ficha de identificación del paciente con antecedentes heredo-familiares, patológicos y no patológicos, además por supuesto del padecimiento actual.

Notas médicas

La norma del expediente clínico hace énfasis en 3 tipos de notas médicas que deben adjuntarse a los registros de los pacientes:

1. Nota de evolución
2. Nota de interconsulta
3. Nota de referencia o traslado

La nota de evolución deberá elaborarla el médico siempre que se atienda al paciente ambulatorio. 

Las de interconsulta (hechas al consultar a otro médico) y las notas de referencia o traslado (que se hacen al referir o mover al paciente a otro centro médico) claramente solo deberán adjuntarse al expediente cuando sucedan estos casos.

No olvides que este artículo pretende resumir el tema, así que si necesitas detalle específico de qué deben contener estas notas médicas por favor consultar la NOM-004-SSA3-2012 completa.

Uso de hoja de enfermería

Una hoja de enfermería es un registro o documento donde los profesionales de enfermería registran información relevante sobre la atención y cuidado de un paciente. 

La NOM 004 establece que la hoja de enfermería debe ser creada por el personal de turno según las normas internas y órdenes médicas, e incluir al menos: 

• observaciones sobre la apariencia del paciente
• un registro gráfico de signos vitales
• detalles sobre la administración de medicamentos
• procedimientos realizados
• cualquier otra observación relevante

Para los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, el personal encargado debe elaborar un registro que contenga la fecha y hora del estudio, la identificación del solicitante, el tipo de estudio, el problema clínico bajo investigación, los resultados, incidentes o accidentes si los hubo, el nombre del profesional que realizó el estudio y la firma del personal que proporciona la información.

Artículo relacionado: Principales NOM que deben conocer los profesionales de enfermería en México.

Sobre el consentimiento informado

Un consentimiento informado en el contexto médico es un proceso mediante el cual un paciente otorga su aprobación voluntaria y con pleno conocimiento de la información proporcionada por el profesional de la salud antes de someterse a un procedimiento médico, tratamiento o intervención. 

Este proceso implica que el paciente o, en casos especiales, su representante legal o familiar más cercano, comprenda los riesgos y beneficios de la intervención médica, así como las alternativas disponibles.

Según la NOM-004-SSA3-2012, un consentimiento informado debe contener los siguientes elementos mínimos:

• Nombre de la institución y nombre del establecimiento (si aplica).
• Título del documento.
• Lugar y fecha de emisión.
• Descripción del procedimiento médico autorizado.
• Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del procedimiento.
• Autorización al personal de salud para atender contingencias y urgencias relacionadas con el procedimiento.
• Nombre completo y firma del paciente (o del familiar más cercano, tutor o representante legal si el paciente no puede firmar).
• Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento.
• Nombre completo y firma de dos testigos.

Se requiere una carta de consentimiento informado para eventos específicos, como ingreso hospitalario, cirugía mayor, procedimientos con anestesia general o regional, salpingoclasia, vasectomía, donación de órganos, investigación clínica en seres humanos, necropsia hospitalaria, procedimientos de alto riesgo según el criterio médico y cualquier procedimiento que implique mutilación.

Otros documentos de uso frecuente

La norma del expediente clínico también hace detalle sobre qué deben contener el siguiente listado de documentos que suelen adjuntarse en expedientes de pacientes por situaciones particulares:

• Hoja de egreso voluntario
• Hoja de notificación al Ministerio Público
• Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
• Notas de defunción y de muerte fetal 

Si deseas saber qué requisitos específicos necesita cada uno de ellos, por favor descargar el PDF de la NOM 004 y consultar la sección 10.

NOM 004 PDF

¿Necesitas mayor detalle sobre algún apartado? Descarga aquí el PDF completo de la NOM-004-SSA3-2012 

Si quieres además conocer el historial documental de esta norma oficial mexicana, puedes revisar su perfil en el catálogo del SINEC.